병원서 하룻밤 잤는데 보험금은 '통원' 처리…대법원이 그은 기준선

낮병동 시술은 오전에 병원에 들어가 당일 오후 퇴원이 가능한 시술을 가리키는 의료 현장 용어로, 백내장 다초점렌즈 삽입술, 하지정맥류 시술, 척추신경성형술 등이 대표적이다. 병실을 사용하더라도 지속적인 관찰과 치료가 필요한 상태가 아니라면 법원과 보험 약관상 '입원'이 아닌 '통원'으로 분류되는 경우가 많다. 이번 대법원 판결은 이러한 낮병동 시술의 통원 판단 기준을 하지정맥류 시술에도 동일하게 적용한 사례다.

본문에서 구체적 보장 한도 비교는 다루지 않았지만, A씨가 가입한 상품은 입원 시 최대 5,000만원까지 치료비를 보장하는 구조였다. 일반적으로 실손의료보험은 입원 의료비 한도가 통원 의료비 한도(보통 회당 20만원 안팎, 연간 합산 한도 별도)보다 훨씬 크게 설정되기 때문에, 같은 진료라도 입원으로 인정되느냐 통원으로 인정되느냐에 따라 실제 받는 보험금 차이가 클 수 있다. 정확한 한도는 가입한 상품의 약관을 직접 확인해야 한다.

본문에 따르면 A씨의 사건은 1심(서울중앙지방법원) 패소, 2심(서울고등법원) 항소 기각에 이어 대법원이 6월 심리불속행으로 상고를 기각하면서 그대로 확정됐다. 심리불속행 기각은 대법원이 사건을 실질 심리하지 않고 원심 판단을 그대로 확정하는 절차로, 이 경우 별도의 불복 절차는 남아있지 않다. 다만 향후 유사 사례에서 실제 합병증이나 부작용으로 인한 추가 처치가 진료기록에 명확히 남아있다면 개별적으로 입원 인정을 다퉈볼 여지는 있다는 것이 변호사의 설명이다.

본문에 따르면 서울중앙지방법원은 약관상 '입원'을 의사가 진료상 필요하다고 인정하는 경우로, 환자 스스로 안정을 취하기 어려워 병원에 머무르며 계속적인 진료를 받아야 하는 상태로 해석했다. 이 기준이 백내장 판결에 이어 하지정맥류 판결에서도 동일하게 적용되면서, 낮병동 시술 전반에 대한 법원의 해석이 점차 일관된 판례로 축적되고 있다. 다만 이는 표준약관 해석에 대한 법원의 판단이며, 개별 보험 상품의 약관 문구에 따라 세부 적용은 달라질 수 있다.