1월에 낸 병원비, 8월에나 돌려받는다…226만 명이 겪는 최대 20개월의 기다림

본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 진료비 중 환자가 1년간 부담한 본인부담금이 소득 수준별 상한액을 넘으면 초과분을 건보공단이 돌려주는 제도다. 비급여 항목은 대상에서 제외된다.

• 전체 환급 대상자의 89.1%(201만 6,503명)가 소득 하위 50% 이하 계층이며, 지급액 기준으로는 전체의 76.6%(2조 3,556억 원)를 차지한다.
• 65세 이상 고령층은 전체 대상자의 57.9%(131만 761명)이며, 지급액 기준으로는 67.0%(2조 596억 원)를 차지한다.
• 취약계층 집중도가 높은 만큼 환급 지연이 이들의 실질적 의료비 부담으로 직결된다는 지적이 나온다.

현재는 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 진료비를 1년 단위로 합산한 뒤 다음 해 8월 말 개인별 상한액을 확정하고 초과분을 지급한다. 1월에 중증 질환이나 사고로 수백만 원의 병원비를 부담한 환자가 연간 상한액을 이미 넘어섰더라도, 실제 환급은 다음 해 8월 이후에나 이뤄질 수 있어 최대 20개월 동안 환자가 자금을 먼저 부담해야 하는 구조다.

사전급여 제도가 있지만 적용 범위는 제한적이다. 동일한 의료기관에서 발생한 연간 본인부담금이 2025년 기준 최고상한액인 826만 원을 넘어야 병원이 초과분을 환자에게 받지 않고 건보공단에 직접 청구할 수 있다. 여러 의료기관을 이용해 치료받는 경우에는 사전급여 적용이 어려울 수 있다.

국회입법조사처는 시차를 줄이기 위해 사후환급 주기를 분기별 또는 반기별로 단축하는 방안을 제안했다. 건강보험 전산망에 축적된 진료비 청구 자료를 활용해 일정 기간마다 상한액 초과분을 잠정 산정해 우선 지급한 뒤, 이듬해 최종 소득 분위가 확정되면 실제 상한액에 맞춰 차액을 추가 정산하는 방식이다. 국세청 근로장려금 등 다른 공공복지 분야에서 이미 분기·반기 단위 정산 방식이 활용되고 있다는 점도 근거로 제시됐다.